Pflegegrad abgelehnt? Was Sie jetzt tun können.

28. Juli 2024

Die Beantragung eines Pflegegrades ist für viele pflegebedürftige Menschen und ihre Familien ein wichtiger Schritt, um notwendige Unterstützung zu erhalten. Wenn wenige Wochen nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) bzw. Medicproof der Bescheid von der Pflegekasse eingeht, ist die Spannung groß. Doch nicht immer fällt das Ergebnis wie erhofft aus: Fast jeder fünfte Antrag auf Erteilung eines Pflegegrades wird abgelehnt. Auch ist es möglich, dass Betroffene sich zu niedrig eingestuft fühlen. Das kann frustrierend und entmutigend sein. Doch Sie können dagegen vorgehen. In diesem Beitrag erfahren Sie, wie Sie Widerspruch einlegen können.

Gründe für die Ablehnung des Pflegegrades

Zunächst ist es wichtig, die Gründe für die Ablehnung des Pflegegrades zu verstehen. Diese können ganz unterschiedlich sein, möglich sind etwa folgende Ursachen:

Die betroffene Person war am Tag der Begutachtung ungewöhnlich fit.
Die Person hat ihren eigenen Bedarf an Unterstützung unzureichend dargestellt.
Wichtige Aspekte wurden im Gutachten nicht berücksichtigt.
Der gesundheitliche Zustand hat sich seit dem Gutachten stark verschlechtert.

Neben solchen inhaltlichen Gründen gibt es in seltenen Fällen auch formale Gründe. Erfolgt der Bescheid beispielsweise ohne Begründung und es liegt kein Gutachten bei, wird er automatisch ungültig. Sie können dann ohne weitere Begründung Widerspruch einlegen. Jedoch führt das oft nur dazu, dass Sie kurze Zeit später einen gültigen Bescheid mit dem gleichen Inhalt erhalten.

Zuerst: Prüfen Sie die Ablehnung

Für einen erfolgreichen Widerspruch ist vor allem eine gute Begründung notwendig. Dazu sollten Sie das erstellte Pflegegutachten genau kennen, meistens liegt dies bereits dem Bescheid bei. Andernfalls sollten Sie es umgehend anfordern. Lesen Sie die Ablehnungsbegründung genau durch und prüfen Sie, ob auch wirklich alle relevanten Informationen und Dokumente berücksichtigt wurden. Wo weicht das Gutachten von der tatsächlichen Pflegesituation ab? Was wurde nicht angemessen berücksichtigt? Es ist übrigens auch schon vorgekommen, dass die Pflegebedürftigkeit aufgrund eines Rechenfehlers falsch beurteilt wurde. Rechnen Sie die vergebenen Punkte in den einzelnen Kategorien also auf jeden Fall einmal nach.

Schritt für Schritt: Widerspruch einlegen

Möchten Sie Widerspruch einlegen, haben Sie dafür ab Erhalt des Bescheids einen Monat Zeit. Gehen Sie folgendermaßen vor:

Widerspruchsschreiben: Schicken Sie zunächst einen schriftlichen Widerspruch an die Pflegekasse, damit diese informiert ist. Sie müssen darin noch keine ausführliche Begründung liefern. Kündigen Sie aber dennoch bereits an, dass Sie die Begründung nachreichen. Wichtig: Das Widerspruchsschreiben muss die betroffene Person selbst oder alternativ eine bevollmächtigte Person abschicken. Wenige Tage später sollten Sie einen Brief von der Pflegekasse erhalten, der das weitere Vorgehen erklärt.
Begründung: Nun geht es an die inhaltliche Begründung. Dazu können Sie verschiedene Informationen heranziehen. Sammeln Sie alle relevanten medizinischen Dokumente, wie etwa Arztbriefe, Atteste und Krankenhausberichte. Auch wenn diese bei der ersten Begutachtung bereits vorlagen, können Sie diese nochmals einreichen, wenn sie Ihrer Meinung nach nicht richtig bewertet wurden. Auch persönliche Notizen zum Pflegeaufwand sind bedeutend.

💡 Unser Tipp: Sie können sich im Falle einer Ablehnung natürlich fachkundige Unterstützung einholen. Lassen

Sie etwa Ihre*n Hausärzt*in oder Pflegekräfte einen Blick auf das Pflegegutachten werfen. Auch

Pflegeberater*innen kennen das Widerspruchsverfahren gut und können helfen.

Viele Betroffene fragen sich, ob die Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch überhaupt gut stehen. Allgemein kann man das bejahen, denn viele Widersprüche haben Erfolg. Doch hängen die Erfolgsaussichten immer ganz von der individuellen Situation ab. Fehlen beispielsweise nur wenige Punkte zum nächsthöheren Pflegegrad, stehen die Chancen sehr gut.

Wie lange dauert die Bearbeitung des Widerspruchs?

Die Pflegekasse hat bis zu drei Monate Zeit, um auf Ihren Widerspruch zu reagieren. Normalerweise werden Sie schon nach nur wenigen Tagen oder Wochen eine Antwort erhalten. Oft wird dann eine Wiederholungsbegutachtung angesetzt, die ähnlich wie die erste Begutachtung abläuft. Es wird also wieder die gesamte Pflegesituation beurteilt. Es kann jedoch sein, dass die Gutachterin bzw. der Gutachter einen besonderen Klärungsbedarf bei den Punkten sieht, denen Sie im Erstgutachten widersprochen haben. Grundsätzlich ist die zweite Begutachtung aber unabhängig von der ersten. Bereiten Sie sich wie auch beim ersten Besuch des MD bzw. von Medicproof gut auf den Termin vor, indem Sie etwa ein Pflegetagebuch führen und wichtige Unterlagen bereithalten.

Stellt die Pflegekasse fest, dass tatsächlich ein (höherer) Pflegegrad als im Erstgutachten vorliegt, erhalten Sie übrigens auch rückwirkend die entsprechend (höheren) Pflegeleistungen.

Letzter Schritt: Klage vor dem Sozialgericht

Als letzten Schritt im Widerspruchsverfahren gibt es auch noch die Möglichkeit, vor Gericht zu ziehen. Hat Ihr Widerspruch keinen Erfolg, können Sie kostenlos eine Klage beim Sozialgericht einreichen. Das geht in folgenden Fällen:

Sie haben das Gutachten rechtssicher prüfen lassen und Ihre Anwältin bzw. Ihr Anwalt hat Ihren Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse festgestellt.
Das Gutachten enthält Form- und Berechnungsfehler.
Ihnen liegt ein unabhängiges Gutachten von einem Pflegesachverständigen vor, das zu einem anderen Ergebnis kommt.
Die Pflegekasse lehnt Ihren Antrag auch nach der Wiederholungsbegutachtung ab.

Eine Klage ist mit viel Zeit und Mühe verbunden. Lassen Sie sich vorher rechtskundig beraten, wie gut Ihre Aussichten auf Erfolg stehen. Seien Sie sich außerdem bewusst, dass Sie die Anwaltskosten selbst tragen müssen, wenn Sie den Rechtsstreit verlieren.

Fazit: Ihr Recht durchsetzen

Die Ablehnung eines Pflegegrades ist kein Grund zur Resignation. Es ist wichtig, die Ablehnungsgründe zu verstehen und einen gut vorbereiteten Widerspruch einzulegen. Lassen Sie sich von bürokratischen Hürden nicht abschrecken, holen Sie sich ggf. fachkundige Hilfe und bleiben Sie hartnäckig. Immerhin ist ein Pflegegrad der ausschlaggebende Punkt, um Pflege und Betreuung zu finanzieren.

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